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营养医学:解读肾功能

想看懂化验单,首先得知道肾脏是干嘛的。



肾脏是人体最大的“废物处理厂”,每天马不停蹄地工作,为的是把身体不需要的物质过滤掉,形成尿液排泄出去,这样才能保证人的正常生活。

(通过尿液的生成和排出,肾实现排出机体代谢终产物以及进入机体过剩的物质和异物,调节水和电解质平衡,调节体液渗透压,体液量和电解质浓度,以及调节酸碱平衡等功能。)



所以肾脏的生理功能主要分为两大类,那如何判断一个人的肾功能呢?

尿液检测:用于早期筛选、长期随访,方便简便、价格低廉,也是判断肾病严重程度、预后的重要内容。

肾功能检测:包括肾小球滤过功能、肾小管重吸收、酸化等功能。是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整药物剂量的重要依据。(肾血流量及内分泌功能目前临床应用较少)


此外还需注意:

肾功能检查的主要目的不在于对疾病的早期诊断,而是用来协助了解病情、估计预后、制定治疗措施、观察疗效。

肾脏具有强大的储备能力,当肾脏损害轻微或较局限时,各种试验检查结果仍可正常,故不能据此排除肾脏疾病的诊断。

一些肾外因素,如心功能不全、贫血、水肿、药物、输尿管梗阻等都可影响肾功能试验的结果。

肾功能检查对饮食运动要求较严格(空腹、禁食高蛋白/嘌呤丰富的食物,剧烈运动等)

临床肾功能化验单的检查项目有:肌酐、尿素氮、尿酸、β2-微球蛋白、内生肌酐清除率等,所以小树将着重讲解这几项。


血尿素氮(BUN)的测定


当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,血液中血清尿素氮的浓度就会增加。通过测定尿素氮,可以了解肾小球的滤过功能。

尿素氮从肾小球滤过后在各段肾小管均可重吸收。所以,血尿素氮的排泄不仅受肾小球滤过率的影响,也受肾小管功能的影响。

临床意义

肾性增高

1)不敏感:急性肾衰竭肾功能轻度受损BUN可无变化,GFR降至正常50%以下,BUN才能升高。

2)器质性肾功能损害:慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等

3)尿毒症时有特殊价值,与病情成正比

长期大量蛋白质饮食

蛋白质分解代谢亢进:大面积烧伤、消化道出血,甲状腺功能亢进、高热等

肾血流量降低:脱水、休克,充血性心衰、大量腹水、肾血流量减少灌注不足等

肾后性增高:肾结石、前列腺肥大,泌尿生殖系统肿瘤等

BUN减少:低蛋白饮食、酗酒,妊娠期,慢性肝病等



血肌酐(Cr)测定


Ø 外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物

Ø 内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物,每20g肌肉代谢可产生1mg肌酐。

Ø 在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过率,当肾实质损害,GFR降低到临界点后,血Cr浓度就会明显上升,所以测定血肌酐浓度可作为GFR受损的指标,敏感性较血尿素氮BUN好,但并非早期诊断指标。

临床意义

不敏感:GFR降至正常50%以下,肌酐升高,中晚期肾脏疾病临床意义较大

日幅变化不大,但与个体肌肉量有关,肌肉发达者与消瘦者(尤其是肌肉萎缩者),肌酐的生理浓度会有明显差异

正常妊娠期妇女会因生理原因GFR可上升及胎儿的同化作用,肌酐会因血浆稀释作用比常人偏低

剧烈肌肉活动后会有一过性偏高

食肉后对肌酐有一定影性,正常人十二小时后会接近正常水平

血清肌酐排泄量增高(排泄量增高,血清中肌酐就会降低)见于甲状腺功能减退、某些消耗性疾病、肝脏疾患、糖尿病、肢端肥大症、巨人症、发热以及饥饿等

血清肌酐排泄量减少(排泄量减少,血清中肌酐就会增高)见于肾脏功能不全、甲状腺功能亢进、贫血、瘫痪、伤寒、破伤风、结核等消耗性疾病及肌肉萎缩和肌肉营养不良等

尿毒症病人上消化道的链球菌和肠球菌繁殖时可以产生肌酐裂解酶裂解肌酐,因此有些尿毒症病人血、尿肌酐浓度以及内生肌酐清除率会呈现波动


内生肌酐清除率(Ccr)

Ø 成人体内含cr约100g,其中98%存在于肌肉内,每天更新2%

Ø 肌酸在磷酸激酶作用下,形成带有高能键的磷酸肌酸,为肌肉收缩时的能量来源和储备形式,磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐,由肾排出。

Ø 在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下,血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性肌酐的影响,而且肌酐分子量为113,大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收,排泌量很少,所以肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率。

临床意义

较早判断肾小球的损害

对肾功能的初步估价(临床常用Ccr代替GFR)

根据Ccr一般可将肾功能分为4期:(诊断学第7版)

Ø 第1期(肾衰竭代偿期):51~80 ml/min 

Ø 第2期(肾衰竭失代偿期):20~50 ml/min 中度损害

Ø 第3期(肾衰竭期):10~19 ml/min 重度损害

Ø 第4期(尿毒症期或终末期肾衰竭):<10

另一种分类

Ø 轻度损害:51~70ml/min 

Ø 中度损害:31~50ml/min 

Ø 重度损害:<30ml/min 

指导治疗

慢性肾衰竭Ccr小于30~40 ml/min ,应限制蛋白质摄入

Ccr小于30 ml/min 噻嗪类利尿剂治疗无效,不宜使用

Ccr小于10 ml/min 应进行肾替代治疗

肾移植手术是否成功的一种参考指症,如以植物存活,会逐步上升,否则提示失败,一度上升后又下降,则提示发生排异反应

血β2-微球蛋白

Ø β2-MG是体内有核细胞(淋巴细胞、血小板、多形核白细胞)产生的一种小分子球蛋白

Ø 与同种白细胞抗原(HLA)亚单位是同一物质,与免疫球蛋白稳定区的结构相似。

Ø 其分子量为11800,由99个氨基酸组成的单链多肽

Ø 广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中

Ø 正常人血中浓度很低,可自由通过肾小球,然后在近端小管内几乎全部被重吸收

临床意义

肾小球滤过功能受损:升高比血肌酐更灵敏

IgG肾病、恶性肿瘤,以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿等

血尿酸(UA)的测定

尿酸是核蛋白和核酸中嘌呤的代谢最终产物,既可来自体内,也可来自食物中嘌呤的分解代谢

肝是尿酸的主要生成场所,大部分经肾排泄,可自由透过肾小球,90%的尿酸在肾小管被重吸收,清除率低

临床意义

血尿酸浓度升高

肾小球滤过功能损伤:比血肌酐和血尿素更早反映肾功能损伤

体内尿酸生成异常增多:如痛风(高嘌呤饮食、遗传性酶缺陷)、血液病、恶性肿瘤等因细胞大量破坏所致的继发性痛风。

氯仿中毒、四氯化碳中毒、铅中毒、子痈、妊娠反应、长期使用利尿剂和抗结核药

血尿酸浓度降低

肾小管重吸收功能损伤:急性肝坏死、范可尼综合征

参与尿酸生成的黄嘌呤氧化物、嘌呤核苷酸化酶先天缺陷等

慢性镉中毒,使用磺胺类及大剂量糖皮质激素等



下期小树将解读尿常规和大便常规,感谢您的阅读。